ASEGURANZA, FINANZAS Y POLIZAS DE LA OFICINA
Pólizas del Seguro Dental
Si su niño es cubierto por su plan de seguro dental, es su responsabilidad entender su plan de póliza individual. Después que su tratamiento dental se ha realizado en nuestra oficina, nuestro personal contactara a su compañía de seguros como una cortesía para Ud. basada en la información que Ud. ha provisto. Nosotros solo somos capaces de estimar la porción financiera que le corresponde a Ud. la cual deberá ser cubierta el mismo día en la que se recibe el servicio. Si su seguro dental paga diferente a la porción estimada, Ud. es el responsable de cubrir el remanente que no se cubrió. Si por alguna razón su seguro dental no realiza el pago, Ud. es completamente responsable de efectuar el pago del servicio. *Recuerde que Ud. y no su seguro dental, son los últimos responsables de los servicios prestados en nuestra oficina.*
Yo autorizo al dentista o a quien designe para liberar la información financiera identificable y para la descripción del tratamiento e información del mismo, ya sea electrónicamente o bien por fax o en una forma de papel de mi compañía de seguros o cualquier otra entidad que requiera dicha información para ser procesada.
POLIZAS FINANCIERAS
Yo estoy de acuerdo en pagar los cargos del servicio dental proveído por el dentista o a quien él/ella asigne en el tiempo del servicio prestado. Un cargo del 1.5% mensual (18% anual) será sumado en cualquier balance que no sea cubierto cuando exceda de los sesenta (60) días del día del servicio, a menos que otro arreglo financiero sea llevado a cabo. Si se mantiene un balance en mi cuenta por más de noventa (90) días, será referido a una agencia de colección.
Yo estoy de acuerdo en pagar el balance restante más un cargo razonable por parte del abogado, costos de la corte y arriba de un 40% por el cargo de colección (como lo describe el Código de Utah Anotado, sección 12-1-11) si el pago completo incurrido no es realizado. Yo autorizo a la liberación financiera identificable la información concerniente a mi cuenta, incluyendo los cargos realizados, pagos hechos y, los cargos por el interés acumulado, etc., a la agencia de colección del dentista o al abogado de colección para los procedimientos de colección que llegasen a ser necesarios. Los términos de este párrafo se aplicaran a todas las cantidades incurridas por mi o por cualquier individuo del que soy legalmente responsable con cualquier cantidad incurrida hoy o después del día de hoy.
Este arreglo reemplaza todos los arreglos firmados con anterioridad incluyendo uno y todas las mediaciones o acuerdos de mediación/ arbitrariacion. Es de mi conocimiento que cualquier arreglo de mediación/ arbitrariacion firmado previamente relacionado con los arreglos financieros o calidad de atención es anulado.
CITAS DENTALES
Entiendo que las citas son un arreglo y es mi responsabilidad el mantener todas las citas programadas. Si por alguna razón no me es posible mantener la cita, necesito dar a la oficina al menos con 1 -2 días hábiles de anticipación la noticia de la cancelación (dependiendo de la cita). Cualquier cita que no se cancele o no se cumpla con ella tendrá un cargo de $25. Las citas de Cirugía en el Hospital o la cita de Sedación si son perdidas tendrán un cargo de $100. Entiendo también que si estoy tarde a la cita puede ser que sea reprogramada para un día diferente. Estoy consciente que si no vengo a la cita será cargada como una cita rota y tendré que pagar el costo de $25.
Entiendo y estoy de acuerdo en pagar los costos de reprogramación de cita o cita rota si pierdo una cita, si me presento demasiado tarde o bien, no doy con anticipación la noticia apropiada para el cambio de cita.
HIPAA
ACUSE DE RECIBO DE LAS POLITICAS DE LA PRIVACIDAD DE LA OFICINA (HIPAA Privacy Policy)